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埃博拉出血热诊疗方案

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时间:2014-9-10 9:19:38 点击:

 

埃博拉出血热诊疗方案

 

埃博拉出血热( Ebola hemorrhagic fever , EHF)是由埃博拉病毒(Ebola virus, EBV)引起的一种急性传染病人主要通过接触病人或感染动物的体液、分泌物和排泄物等而感染,临床表现主要为突起发热、出血和多脏器损害。埃博拉出血热病死率高,可达50%-90%。本病于1976年在非洲首次发现,目前主要在乌干达、刚果、加蓬、苏丹、科特迪瓦、南非、几内亚、利比里亚、塞拉利昂等非洲国家流行。

一、   病原学

埃博拉病毒属丝状病毒科(Filiviridae),为不分节段的单股负链RNA病毒。病毒呈长丝状体,可呈杆状、丝状、“L”形等多种形态。毒粒长度平均1000nm, 直径70-90nm。病毒有脂质包膜,包膜上有呈刷状排列的突起,主要由病毒糖蛋白组成。埃博拉病毒基因组是不分节段的负链RNA,大小为18.9 kb,编码7个结构蛋白和1个非结构蛋白。

埃博拉病毒可在人、猴、豚鼠等哺乳类动物细胞中增殖, 其中对

VeroHela等细胞敏感。

埃博拉病毒可分为扎伊尔型、苏丹型、本迪布焦型、塔伊森林型和莱斯顿型。除莱斯顿型对人不致病外,其余四种亚型感染后均可导致人发病。不同亚型病毒基因组核苷酸构成差异较大,但同一亚型的病毒基因组相对稳定。

埃博拉病毒对热有中度抵抗力,在室温及 4℃存放1个月后,感染性无明显变化。60℃灭活病毒需要1小时。该病毒对紫外线、γ射线、甲醛、次氯酸、酚类等消毒剂和脂溶剂敏感。

二、流行病学

(一)传染源和宿主动物。

感染埃博拉病毒的人和非人灵长类均可为本病传染源。

目前认为埃博拉病毒的自然宿主为狐蝠科的果蝠,尤其是锤头果蝠、富氏前肩头果蝠和小领果蝠,但其在自然界的循环方式尚不清楚。

(二)传播途径。

接触传播是本病最主要的传播途径,可以通过接触病人和被感染动物的各种体液、分泌物、排泄物及其污染物感染。

病人感染后血液中可维持很高的病毒含量,医护人员在治疗、护理病人、或处理病人尸体过程中,如果没有严格的防护措施, 容易受到感染。医院内传播是导致埃博拉出血热暴发流行的重要因素。

据文献报道,埃博拉出血热患者的精液中可分离到病毒,故存在性传播的可能性。有动物实验表明,埃博拉病毒可通过气溶胶传播。虽然尚未证实有通过性传播和空气传播的病例发生,但应予以警惕,做好防护。

(三)人群易感性和发病季节。

人类对埃博拉病毒普遍易感。发病主要集中在成年人,这和暴露或接触机会多有关。尚无资料表明不同性别间存在发病差异。

目前尚未发现埃博拉出血热发病有明显的季节性。

三、发病机制与病理改变

病毒进入机体后,可能在局部淋巴结首先感染单核细胞、巨噬细胞和其他单核吞噬系统的细胞(mononuclear phagocytic systemMPS)。一些感染的MPS细胞转移到其他组织,当病毒释放到淋巴或血液中,可以引起肝脏、脾脏以及全身固定的或移动的巨噬细胞感染。从MPS细胞释放的病毒可以感染相邻的细胞,包括肝细胞、肾上腺上皮细胞和成纤维细胞等。感染的MPS细胞同时被激活,释放大量的细胞因子和趋化因子,包括肿瘤坏死因子(TNF)。这些细胞活性物质可增加血管内皮细胞的通透性,诱导表达内皮细胞表面粘附和促凝因子,以及组织破坏后血管壁胶原暴露,释放组织因子等,最终导致弥散性血管内凝血(DIC)。在感染晚期可发生脾脏、胸腺和淋巴结等大量淋巴细胞凋亡。

主要病理改变是皮肤、黏膜、脏器的出血,在很多器官可以见到灶性坏死,但是以肝脏、淋巴组织最为严重。肝细胞点、灶样坏死是本病最显著的特点,可见小包涵体和凋亡小体。

四、临床表现

潜伏期2-21天,一般为5-12天。尚未发现潜伏期有传染性。

急性起病,临床表现为高热、畏寒、头痛、肌痛、恶心、结膜充血及相对缓脉。随后可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、粘液便或血便、皮疹等表现。

重症患者可出现神志改变,如嗜睡、谵妄等症状。并可出现不同程度的出血表现,包括鼻、口腔、结膜、胃肠道、阴道、皮肤出血或咯血、血尿等,可出现低血压、休克等。可并发心肌炎、肺炎和其它多脏器受损。90%的死亡患者在发病后12天内死于出血、多脏器功能衰竭等。

五、实验室检查

(一)一般检查。

血常规:早期白细胞减少,第7病日后上升,并出现异型淋巴细胞,血小板可减少。

尿常规:早期可有蛋白尿。

生化检查:ASTALT升高,且AST升高大于ALT

(二)血清学检查。

1. 血清特异性IgM抗体检测:多采用IgM捕捉ELISA法检测。

2. 血清特异性IgG抗体:采用ELISA、免疫荧光等方法检测。

(三)病原学检查。

1. 病毒抗原检测:由于埃博拉出血热有高滴度病毒血症,可采用ELISA等方法检测血清中病毒抗原。

2. 核酸检测:采用RT-PCR等核酸扩增方法检测。一般发病后2周内的患者血标本中可检测到病毒核酸。

3. 病毒分离:采集发病一周内患者血清标本,用VeroHela等细胞进行病毒分离。

埃博拉病毒高度危险,活病毒相关实验必须在BSL-4实验室进行。

六、诊断和鉴别诊断

(一)诊断依据。

1. 流行病学资料:来自于疫区,或3周内有疫区旅行史,或有与病人、感染动物接触史。

2. 临床表现:起病急、发热、牙龈出血、鼻出血、结膜充血、瘀点和紫斑、血便及其他出血症状;头疼、呕吐、恶心、腹泻、全身肌肉或关节疼痛等。

3 实验室检查:(1)病毒抗原阳性;(2)血清特异性IgM抗体阳性;(3)恢复期血清特异性IgG抗体滴度比急性期有4倍以上增高;(4)从患者标本中检出埃博拉病毒RNA;(5)从患者标本中分离到埃博拉病毒。

(二)诊断。

本病的诊断依据流行病学史、临床表现和实验室检查。

1.疑似病例:具有上述流行病学史和临床表现。

2. 确诊病例:疑似病例基础上具备诊断依据中实验室检查任一项检测阳性者。

(三)鉴别诊断。

需要和以下疾病进行鉴别诊断:

1. 马尔堡出血热、克里米亚刚果出血热、拉沙热和肾综合征出血热等病毒性出血热。

2.伤寒。

3.恶性疟疾。

4.其他:病毒性肝炎、钩端螺旋体病、斑疹伤寒、单核细胞增多症等。

七、治疗

无特效治疗措施,主要以对症和支持治疗,注意水、电解质平衡,预防和控制出血,控制继发感染,治疗肾功能衰竭和出血、DIC等并发症。

一般支持对症治疗:首先需要隔离病人。卧床休息,少渣易消化半流质饮食,保证充分热量。

病原学治疗:抗病毒治疗尚无定论。

补液治疗:充分补液,维持水电解质和酸碱平衡,使用平衡盐液,维持有效血容量,加强胶体液补充如白蛋白、低分子右旋糖酐等,预防和治疗低血压休克。

保肝抗炎治疗:应用甘草酸制剂。

出血的治疗:止血和输血,新鲜冰冻血浆补充凝血因子,预防DIC

控制感染:及时发现继发感染,根据细菌培养和药敏结果应用抗生素。

肾功能衰竭的治疗:及时行血液透析等。

八、预后

本病预后不良,病死率高。

九、病例管理与院感控制

目前埃博拉出血热尚没有疫苗可以预防,隔离控制传染源和加强个人防护是防控埃博拉出血热最重要的措施。

(一)病例管理。

一旦发现可疑病例,应采取严格的隔离措施,以控制传染源,防止疫情扩散。

病人死亡后,应尽量减少尸体的搬运和转运,尸体应消毒后用密封防漏物品包裹,及时焚烧或按相关规定处理。

(二)医院内感染控制。

  按照《医院感染管理规范》的要求做好院内感染控制。

1.加强个人防护。

在标准防护的基础上,要做好接触防护和呼吸道防护。

2.对病人的分泌物、排泄物及其污染物品均严格消毒。

病人的分泌物、排泄物需严格消毒,可采用化学方法处理;具有传染性的医疗污物(污染的针头、注射器等)可用焚烧或高压蒸汽消毒处理。

人的皮肤暴露于可疑埃博拉出血热病人的体液、分泌物或排泄物时,应立即用清水或肥皂水彻底清洗,或用0.5%碘伏消毒液、75%酒精洗必泰擦拭消毒,然后使用清水或肥皂水彻底清洗;粘膜应用大量清水冲洗或0.05%碘伏冲洗。

 

 

 
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